陕西省保险行业协会发布 2023年度陕西保险业“十大典型理赔案件”——人身险篇

　　3月29日，陕西省保险行业协会正式发布2023年度陕西保险业“十大典型理赔案件”。此次典型理赔案件评选活动共收到来自65家会员单位报送的181件保险理赔案件，根据赔案的功能作用履行情况、赔付金额、对提升行业理赔服务的借鉴作用及案件本身社会影响力等多项指标，经由业内外专家最终评选出财产险篇、人身险篇典型赔案各10件（排名不分先后）。

　　——人身险篇——

　　人身险赔案涉及的风险包括重大疾病、多次医疗、驾车意外、工作意外、老年重疾等，件件来源于生活、关乎民生，真正做到了服务为民，让保险惠及千家万户。

　　1. 21次医疗险赔付让看病不难不愁

　　【案件来源】中国人寿陕西省分公司

　　【涉案险种】百万医疗险

　　【案情简介】 客户L先生，2018年为自己投保百万医疗保险，每年缴费598元，连年续保，保额205万元。

　　2019年11月，L先生因确诊肝癌、乙肝硬化代偿期住院做肝移植手术，术后因身体原因需长期治疗，近三年来累计在中国人寿理赔共计21次，最后一次于2023年12月29日结案，总计赔付医疗保险金33万余元。L先生未雨绸缪，在43岁正值壮年时为自己投保了百万医疗保险，让不幸患病后的生活有了保障，除了社保给付的医疗金外，保险公司对其剩余的大部分医疗费用进行赔付，后续L先生还将继续治疗，而百万医疗险也持续发挥作用。

　　【推荐理由】重大疾病发生的年龄段持续降低，医疗费用却逐年走高。本案中，21次百万医疗险赔付解决了客户燃眉之急，大大缓解了被保险人家庭的经济压力。百万医疗险保费低、杠杆高，保额在百万之上，不论疾病还是意外产生的医疗费用均可赔付，是时下与重疾险并驾齐驱的一种健康险，且因其保费较重疾险更低的优势而被消费者更多选择，是一款更符合大众需求的高性价比险种。

　　2. 陕西全民健康保：百元保费万元赔付

　　【案件来源】人保健康陕西分公司

　　【涉案险种】医疗险

　　【案情简介】被保险人W先生投保陕西全民健康保，保费100元，保额452万元。

　　2023年3月，被保险人因起床时突发胸背痛，在当地医院就诊后转至西安某附属医院住院治疗，诊断为“主动脉夹层A型”，手术后病情稳定转至当地医院继续治疗。出院后被保险人通过微信公众号提出理赔申请，服务人员就所需资料及注意事项进行详细指导，最终完成赔付52.28万元。被保险人先后两次住院治疗医疗费用总额121.73万元，基本医保报销占总花费的41.78%，陕西全民健康保占个人支付的71.74%，被保险人医保外大部分医疗费用通过陕西全民健康保获得赔付。

　　【推荐理由】陕西全民健康保是由陕西省医疗保障局、陕西省财政厅、国家税务总局陕西省税务局、国家金融监督管理总局陕西监管局一体统筹推进，18家保险公司参与共保的陕西省专属普惠型补充医疗保险。该产品除疾病或意外产生的医保范围内医疗费用可以赔付外，也可赔付医保范围外自费费用，同时包含三种门诊特殊治疗费用、36种国内特定药品费用及新冠赠险，且保费低廉、不限年龄职业户籍、无需体检，对重大疾病高额医疗费起到补充保障作用。

　　3. 三年20次赔付，老年防癌有保障

　　【案件来源】平安人寿陕西分公司

　　【涉案险种】恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险（0-99岁）

　　【案情简介】C先生，70岁，退休人员，在平安人寿投保某恶性肿瘤/原位癌医疗费用保险，首期保费2850元，最高保险金额200万元。

　　2021年4月，C先生因腹部不适入院检查，经住院诊治确诊为胃恶性肿瘤。由于年事已高，家人选择保守治疗方案，后续几乎每月都要住院化疗。C先生首次就诊总花费3万余元，医保报销后剩余1.1万元，平安人寿保险赔付所有剩余医疗费用1.1万元。随后，客户的每一次理赔申请都享有平安人寿专属适老服务：安排专人指导应备理赔资料，收取资料办理理赔，解答理赔疑问。三年多时间里，平安人寿向C先生累计赔付医疗费用20次，总计近15万元，获得了客户及家属的高度认可。

　　【推荐理由】 根据相关数据，我国癌症平均治疗费用在22-80万元之间，居重大疾病治疗费用前列，部分患者因无法负担高额治疗费而放弃治疗的情形时有发生，而医疗保险能大大缓解患者的经济压力。但目前大多医疗保险的购买会有年龄限制，本案中，涉及险种是专门面向0-99岁人群销售的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险，年度保额高达200万元，弥补了老年消费者无法购买百万医疗险的遗憾，体现了保险在关爱老年群体、缓解社会压力方面的责任担当。

　　4. 足不出户200万少儿重疾成功赔付

　　【案件来源】新华保险陕西分公司

　　【涉案险种】少儿重疾险

　　【案情简介】杜先生2021年9月经朋友介绍在新华保险陕西分公司为孩子投保了一份某多倍保障少儿重大疾病保险，保额100万元，年交保费1.98万元。

　　2023年7月，杜先生的女儿不幸确诊肝豆状核变性（染色体隐性遗传铜代谢缺陷病），杜先生拨打公司电话报案并于2023年10月通过新华保险官方微信号提交理赔资料。但资料提交并不齐全，为了让客户能够及时理赔，新华保险陕西、甘肃、安徽三方调查人员配合开展调查及资料收集工作，经审核人员综合考量判断，最终确定符合肝豆状核变性重大疾病，给付重大疾病保险金100万元，前十年关爱保险金100万元，合计赔付200万元，同时豁免后续主险保费33万元。

　　【推荐理由】在当下资管新规、利率下行和老龄化进程加快的大背景下，不少消费者更倾向于选择年金险和终身寿险等长期收益型的保险产品，而忽视对突发重大疾病风险的规避。本案中，近4万元保险费撬动200万元重大疾病保险金，微信申请，线上理赔，便捷高效，是保险保障功能的充分展现。建议广大消费者在完善家庭资产配置时留出部分预算购买保额充足的健康保险，切实筑牢家庭抵御风险的基石。

　　5. 18次异地就医百万赔付

　　【案件来源】泰康养老陕西分公司

　　【涉案险种】百万医疗险、重疾险

　　【案情简介】Z女士2020年6月30日通过某平台投保泰康终身重大疾病保险，保额12万元,年缴保费3000元，合同约定前十年出险1.5倍赔付；2021年4月30日，投保泰康某医疗保险，保额400万元，保费400余元，并于2022年、2023年持续投保该医疗险。

　　2021年9月1日，Z女士在商洛市中心医院被诊断为急性髓系白血病。被保险人于2021年10月26日提交重疾理赔申请，经保司审核，根据保险合同条款约定于2021年11月4日给付理赔款18万元；2021年11月至2023年12月期间，Z女士累计申请医疗险赔付18次，医保结算后，Z女士累计医疗自费金额达127.38万元，保险公司向全额给付百万医疗理赔款127.38万元，无免赔额，赔付比例100%。

　　【推荐理由】2021年5月1日后，基于行业承保政策调整，百万医疗险不再保证续保。本案中，客户于2021年4月30日投保医疗保险，面对持续高额赔付，保险公司履行契约精神，未恶意拒保并积极协助理赔，疫情期间，心系客户，升级理赔服务举措，提供理赔绿色服务通道，高达18次异地就医，异地理赔，全额赔付被保人自费部分127.38万元，实实在在的百万医疗费赔付，真真正正发挥了保险保障作用。

　　6. 多倍意外保障守护安心出行

　　【案件来源】太保寿险陕西分公司

　　【涉案险种】两全保险（意外身故、意外伤害）

　　【案情简介】被保险人W先生2022年9月投保太保寿险某款两全保险，年缴保费3250元，意外身故基本保额100万元；同时投保个人意外伤害保险，年缴保费165元，基本保额5万元。

　　2023年8月13日，W先生驾驶非营运4轮自驾车在312国道与半挂车相撞，两车受损严重，被保险人当场死亡。受益人于8月15日使用移动端自助理赔向太保寿险报案。经公司调查核实，保险事故真实无误，按照合同基本保险金额的2倍给付驾乘车意外身故保险金200万元，个人意外伤害保险金4万元，合计赔付204万元。

　　【推荐理由】谁也无法预知明天和意外哪个会先来，W先生是家里唯一的经济来源，出险后整个家庭陷入困境。本案中，涉及的保险具有保费低，保障高的特点，3400元保费最终获赔204万元，理赔款虽不能消除W先生一家失去至亲的痛苦，但可一定程度上作为W先生对家庭爱与责任的延续，帮助其家属缓解经济困难，撑起生活的希望。

　　7. 高额癌症赔付190万元

　　【案件来源】平安人寿陕西分公司

　　【涉案险种】重疾险（多次配置）

　　【案情简介】B先生，41岁，企业经理 ，2007年为自己投保平安Z款终身寿险，保额10万元，附加Z款重疾险，保额10万元。2014年，再次投保平安H款终身寿险，保额100万元，附加H款重疾险，保额60万元。2016年，加保平安F款保险，保额150万元，附加F款重疾险，保额120万元。

　　2023年初，B先生在体检时发现右肺下叶结节，最终确诊为右肺下叶癌，出险后B先生立即通过代理人向平安人寿报案，并提交相关理赔材料。经核实出险情况属实，理赔资料齐全，符合重疾赔付标准，案件顺利结案，共计赔付190万元，豁免保费19万元。

　　【推荐理由】保险是一个多次配置，逐渐完善的过程，可以随着收入、年龄、家庭成员的变化而动态调整，这样被保险人才能不断补足风险缺口，享有足额保障。本案中，B先生不断根据个人及家庭情况增加保险配置，在保额增加的同时，也丰富了保险保障范围，因此当风险发生时，保险才能成为其坚实保障，最终获得足额经济补偿。

　　8. 团体保险护航企业发展

　　【案件来源】富德生命人寿陕西分公司

　　【涉案险种】团体定期寿险、团体意外伤害保险

　　【案情简介】投保人陕西某农产品公司于2022年11月22日为其所有员工投保富德生命某团体意外伤害保险、某团体每年续保定期寿险，保额95万元。

　　被保险人A和B因执行单位政策决定过程中与商户产生矛盾，2023年1月9日行凶者趁A和B没有防备的情况下用刀具将A和B刺伤，当日两人均抢救无效身亡。富德生命人寿在接到报案后迅速联系投保单位相关负责人了解案情，上门拜访慰问家属，最后通过对现场查勘、走访公安部门及附近商户确认案件属实，于2023年3月9日过审结案，共计赔付190万元。

　　【推荐理由】中小企业是我国经济高速发展的重要组成部分，但因其规模小、资金少，抵御风险和为员工购买足额保险保障的能力并不充分，需要社会更多关爱和政策支持。团体商业保险，有着低保费、高保额的特点，在发生意外事件时，既能减轻企业的经济损失，又能为员工个人提供足够保障，有效避免社会矛盾、负面舆情的发生，是保险家庭价值、企业价值、社会价值的充分体现。

　　9. 医护人员高额重疾医疗赔偿

　　【案件来源】泰康人寿陕西分公司

　　【涉案险种】重疾险、医疗险

　　【案情简介】W先生是西安市红会医院的一名外科医生，2020年10月20日，W先生的爱人为其在泰康人寿投保某重疾保险，保额60万元；2021年4月19日，投保泰康某两全保险，附加重疾，保额20万元；2022年4月23日，投保泰康某医疗保险。

　　2022年5月15日早上，W先生在红会医院工作时突然休克，入住该院重症医学科ICU病区，随后又转入西京医院重症医学科，持续住院，直至2023年1月12日不幸离世。泰康人寿最终给付住院医疗费用合计31.2万元，基本覆盖除医保报销外全部医疗支出，同时，给付重疾保险金80万元。

　　【推荐理由】医生治患者，保险保众生。医生往往默默地奉献着自己的青春与激情为病人带去希望，而在他们深陷病痛遭遇经济困境时，保险成为了他们坚强的后盾。本案中，在面对失能类疾病时，患者往往需要长期的治疗、康复和护理，这对患者和其家庭来说，不仅有着巨大的精神和身体负担，还伴随着巨额的经济开支。医疗险可为个人提供全面的医疗资金保障，重疾险则能弥补患者家庭因疾病或意外而产生的巨大经济损失，两者的综合配置能最大规避被保险人因疾病致贫返贫的风险。

　　10. 千万元身故保险金高效理赔

　　【案件来源】建信人寿陕西分公司

　　【涉案险种】两全保险（分红型）

　　【案情简介】J先生2019年7月30日在陕西省榆林市某银行网点为自己投保了建信人寿某两全保险（分红型），保额为735万元，趸交保费700万元。

　　2021年7月J先生开始出现皮肤瘙痒症状，8月复发后确诊为肝硬化，2023年10月因抢救无效，导致多脏器衰竭身故。J先生身故后，家属前往保险公司咨询理赔事宜，公司理赔人员及时了解客户出险情况并协助收集理赔资料，完成前置理赔调查工作。2023年12月1日，建信人寿陕西分公司赔付身故保险金共计1211.67余万元。

　　【推荐理由】多一份保险，多一份呵护，分红型两全保险在储蓄理财的同时能兼具保障功能。本案中，J先生出险情况属实，出险时年龄为59岁，保险公司按照保险条款责任“本合同已支付保险费的160%”及保单结算红利91.67余万元共计赔付保险金1211.67余万元，该案件赔付金额超千万元，赔付金额高，保险公司及时与总公司、再保公司沟通，启动大额理赔流程，理赔时效快，受到被保险人家属认可感谢。

编辑：韦瑞娜